2023-08-27

なぜ、固定しても骨折部が痛むのか – 初期処置の重要性

ギプス固定してもらったのに激痛が・・・

今回は、初期処置がなぜ重要なのか。その理由をシェアしたいと思います。

本症例は、夜間に痛みが治まらないと急患で対応した患者様の症例です。

運動中に左手を地面に衝き、骨折されたため病院へ搬送。その後処置をされたものの、夜間に激痛に襲われ当院を受診されました。初診時、ギプス固定が不十分であることと循環障害等も強く疑われたため、緊急で固定を除去。痛みの原因は内部での過剰な腫れ（出血）による神経の圧迫であることがわかりました。よって、その場で徒手整復（ズレた骨を元の位置に戻すこと）を行い、再度ギプスにて固定。その後、順調に治癒に向かい１カ月半で治癒となりました。

それではこの症例を元に、ギプス固定をしたのになぜ強い痛みに襲われたのかをお話ししたいと思います。

※本症例は患者様のご厚意により了承を得て掲載させて頂いております。

骨がズレたままで固定されていた？！（写真あり）

まずは、下図が初診時にされていたギプス固定です。

一見しっかりと固定されているように思えますが、我々からすると骨折を管理するには不十分な固定です。

はじめにお伝えしておきますが、これからお話しすることは、あくまで初期処置の重要性をお伝えするのが目的であって、決して悪意のある非難ではないということだけはご理解いただければと思います。

それでは、本題に戻りましょう。

初診のギプス固定は見た感じもボコボコと凹凸が目立ちますよね。もちろん固定する角度もよくないのですが、こういった固定を作っているという段階で骨折部が治っていないだろうなということは容易に想像できます。夜間に襲われた痛みの原因は、骨がズレたままで固定をしたことにより内部で過剰に出血し、腫れが強くなったと考えられます。

患部は硬いギプスで覆われているので、内部の出血が多いと内圧が高くなり血行不良による循環障害が起き始めます。幸い、手指部が蒼白になっていなかったので循環障害は起きてなさそうでしたが、循環が滞ってしまうと最悪、不可逆性の障害を起こしてしまう可能性もあるのです。もちろん、今回のケースではそれほどのことは起きなかったでしょうが、フォルクマン拘縮という不可逆性の障害を起こしてしまうと、一生手が不自由になってしまう事だってあるのです。ですから、初期に適切な処置をすることはとても大切なんですね。

骨折治療には曲がった骨をもとに戻すこと、そして骨膜がとても重要なんです（エコー画像あり）

さて、このギプス固定を除去してみたらどうだったかというと、予想通り下図のように骨折部はズレたままでした。

なぜ、このズレがいけないのか。ここをもう少しお話しいたしましょう！

今回骨折した橈骨という骨を横から見てみます。（下図）

骨は骨膜という強靭な膜に包まれているのですが、本症例ではこの骨膜が裂けるくらいの力がかかり、折れ曲がってしまったものと思われます。ちょうど骨折部の模式図を書いてみるとこんな感じです（下図）

エコーで見えるピンク矢印の部分が骨膜です。

なぜ、この骨膜の話をするのかというと、骨折を治すうえでとても重要になる組織だからです。というのも、骨折が治る際にこの骨膜には収縮力が働きます。ちゃんと骨折部を戻し切れていないと、せっかく戻したはずの骨折部がこの膜にわずかに引き上げられ、徐々に骨折部はズレてきてしまうのです。だから、病院では手術しないとズレてしまうといわれることが多いんですね。徒手整復（手で骨を元に戻すこと）が悪いのではなくて、やる人の技量に左右されるだけなのですがね・・・